Bulletin d’adhésion NOM*Date de naissance* Prénom*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Téléphone fixe*Téléphone portable*E-mail* Licencié à une Fédération*OuiNonSi oui : cocher la ou les case(s) correspondante(s) FFC UFOLEP FFCT Par ailleurs je m'engage à:* Prendre une licence FFC ou FFCT si je ne possède pas de licence Fournir au club un certificat médical d'aptitude à la pratique du cyclisme ou VTT sportifs Fournir au club une photocopie de ma licence 2019 (autre club ou autre Fédération) 1. L’adhésion à l’AVT85 implique l’approbation des statuts du club et de son règlement intérieur consultables sur le site internet du club www.avt85.fr ou au siège de l’AVT85. 2. L’adhésion ne sera effective qu’après paiement de la cotisation annuelle, signature de la demande de licence à la FFC (ou photocopie de licence 2017), présentation d’un certificat médical obtenu chez un médecin en exercice ou dans un centre de santé.CotisationChoisir dans la listeCotisation annuelle (20,00€)LicenceChoisir dans la listeLicence FFC Pass' cyclisme (56,00€)Licence FFC Pass' cyclospotive (56,00€)Licence FFC Pass' nature (56,00€)Licence FFC Pass' loisir (46,00€)Licence FFCT Petit Braquet (44,00€)Total dû (chèque à envoyer au trésorier) 0,00 € IMPORTANT Merci de bien vouloir adresser votre chèque au trésorier : Alain DELHUMEAU92 impasse de la Meule85440 TALMONT SAINT HILAIRECe formulaire collecte votre nom, votre email et votre contenu afin que nous puissions garder la trace des commentaires placés sur le site. Pour plus d'informations consultez notre politique de confidentialité où vous obtiendrez plus d'informations sur où, comment et pourquoi nous stockons vos données.RGPD* J’accepte la politique de confidentialité.Date Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax.
