Amicale Vélo
Talmont Saint Hilaire
Facebook
Twitter
Instagram
Rechercher
Accueil
Blog
Calendrier des sorties
Les randonnées talmondaises
Contact
Menu
Accueil
Blog
Calendrier des sorties
Les randonnées talmondaises
Contact
Espace adhérents
BULLETIN D'ADHESION
NOM
*
Date de naissance
*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Prénom
*
Adresse
*
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
ZIP / Code postal
Téléphone fixe
*
Téléphone portable
*
E-mail
*
Licencié à une Fédération
*
Oui
Non
Si oui : cocher la ou les case(s) correspondante(s)
FFC
UFOLEP
FFCT
Par ailleurs je m'engage à:
*
Prendre une licence FFC ou FFCT si je ne possède pas de licence
Fournir au club un certificat médical d’aptitude à la pratique du cyclisme ou VTT sportifs
Fournir au club une photocopie de ma licence 2019 (autre club ou autre Fédération)
1. L’adhésion à l’AVT85 implique l’approbation des statuts du club et de son règlement intérieur consultables sur le site internet du club www.avt85.fr ou au siège de l’AVT85.
2. L’adhésion ne sera effective qu’après paiement de la cotisation annuelle, signature de la demande de licence à la FFC (ou photocopie de licence 2017), présentation d’un certificat médical obtenu chez un médecin en exercice ou dans un centre de santé.
Cotisation
Choisir dans la liste
Cotisation annuelle (20,00€)
Licence
Choisir dans la liste
Licence FFC Pass' cyclisme (56,00€)
Licence FFC Pass' cyclospotive (56,00€)
Licence FFC Pass' nature (56,00€)
Licence FFC Pass' loisir (46,00€)
Licence FFCT Petit Braquet (44,00€)
Total dû (chèque à envoyer au trésorier)
0,00 €
IMPORTANT
Merci de bien vouloir adresser votre chèque au trésorier :
Alain DELHUMEAU
92 impasse de la Meule
85440 TALMONT SAINT HILAIRE
Ce formulaire collecte votre nom, votre email et votre contenu afin que nous puissions garder la trace des commentaires placés sur le site. Pour plus d’informations consultez notre
politique de confidentialité
où vous obtiendrez plus d’informations sur où, comment et pourquoi nous stockons vos données.
RGPD
*
J’accepte la politique de confidentialité.
Date
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Signature