Bulletin d’adhésion

BULLETIN D'ADHESION

NOM*
Date de naissance*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Prénom*
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal
Téléphone fixe*
Téléphone portable*
E-mail*
Licencié à une Fédération*
- Oui
- Non
Si oui : cocher la ou les case(s) correspondante(s)
- FFC
- UFOLEP
- FFCT
Par ailleurs je m'engage à:*
- Prendre une licence FFC ou FFCT si je ne possède pas de licence
- Fournir au club un certificat médical d’aptitude à la pratique du cyclisme ou VTT sportifs
- Fournir au club une photocopie de ma licence 2019 (autre club ou autre Fédération)
1. L’adhésion à l’AVT85 implique l’approbation des statuts du club et de son règlement intérieur consultables sur le site internet du club www.avt85.fr ou au siège de l’AVT85.
2. L’adhésion ne sera effective qu’après paiement de la cotisation annuelle, signature de la demande de licence à la FFC (ou photocopie de licence 2017), présentation d’un certificat médical obtenu chez un médecin en exercice ou dans un centre de santé.
Cotisation
Licence
Total dû (chèque à envoyer au trésorier)
0,00 €
IMPORTANT
Merci de bien vouloir adresser votre chèque au trésorier :
Alain DELHUMEAU
92 impasse de la Meule
85440 TALMONT SAINT HILAIRE
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Date
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Signature

Amicale Vélo Talmont Saint Hilaire

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