Fiche de sortie occasionnelle

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Date de la sortie occasionnelle*
NOM*
Prénom*
Votre adresse domicile
Votre code postal*
Votre ville*
Votre rue*
Votre âge*
E-mail*
Téléphone portable*
Votre contact en cas d’accident
Nom*
Téléphone*
Licencié à une Fédération*
- Oui
- Non
Si oui : cocher la ou les case(s) correspondante(s)
- FFC
- UFOLEP
- FFCT
Numéro de la licence
Nom du club
Vous n’êtes pas licencié à un club ni à une fédération:
Nous vous offrons la possibilité de faire trois sorties avec nous dans l’année, en ayant une couverture d’assurance par le Club, via la FFCT, (Assurance en responsabilité civile uniquement).
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Date
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